كتاب د ماهر الاعصر يوزع مجانا لمرضي الكبد

من جرعة تعاطيها أو عدم تعاطيها نهائيا لمرضى الالتهاب الكبدي تفاديا للمضاعفات الجانبية والتأثير الضار على خلايا الكبد ومنها:-
الأدوية الممنوعة الأدوية البديلة والمسموح بتناولها ولكن بحرص شديد
1- خوافض الحرارة مثل الباراسيتامول ومشتقاته (حيث تقوم برفع أنزيمات الكبد لمستويات عالية)
2- وكذلك ممنوع الأسبيرين ومشتقاته (حيث يزيد من سيولة الدم)
3- ممنوع الأدوية المسكنة للألم وعقاقير الروماتيزم والصداع مثل البرفين والفولتارين
4- المضادات الحيوية مثل الأريثروميسين ومركبات السلفا والتتراسيكلين ومضادات الدرن مثل إيزةونيازيد والريفاميسين
5- مضادات الفطريات مثل جريسيوفالفين وكيتوكنازول
6- مضادات الاكتئاب المهدئات المنومات أو أدوية الصرع
7- أدوية القرحة المعدية مثل مشتقات السيمتدين أو الرانيتدين
8- مدر ات البول مثل لاسيكي أو المديورتييك حيث تحدث خللا في تركيز بعض العناصر والأملاح بالدم
9- الكورتيزونات والعلاج الهرموني أو حتى حبو منع الحمل (للسيدات)
10- الأدوية المنظمة لضربات القلب مشتقات البيتا مثل الأندرال أو أدوية سيولة الدم 1- ينصح بتناول نوفالجين لخفض الحرارة عند الضرورة القصوى ولمدة قصيرة وذلك بحرص شديد
2- ينصح باستخدام المراهم الموضعية لعلاج الألم والعلاجات الطبيعية للروماتيزم
3- ينصح باستخدام البنسيلين ومشتقاته
4- ينصح باستخدام مضادات فطريات موضعية في صورة كريمات لوسيون أو بودرة
5- ينصح بتناول الأعشاب الطبية المهدئة مثل التيليو اليانسون والكراوية
6- ينصح باستخدام أدوية القرحة الحديثة مثل مضادات البروتون
7- ينصح باستخدام الألداكتون كمدر للبول وذلك لعدم تعارضه لتركيز الأملاح والعناصر بالدم كما انه مضاد تأثير هرمون الألدوسترون والذي يرتفع مستواه ويتراكم عند حدوث خلل بوظائف الكبد ويقوم بحبس المياه والأملاح بالجسم
8- ينصح باستخدام تركيبات موضعية أو بدائل موضعية
9- ينصح بأخذ فيتامين ك في صورة حقن عضل أو بالفم.
ومما سبق نستخلص السياسة العلاجية لحالات الالتهاب الكبدي الحاد كالآتى:
1- ينصح بالإقلال من وصف أدوية لمرضى الالتهاب الكبدي الحاد حيث نترك المناعة الطبيعية والراحة التامة وعدم إجهاد الكبد عن طريق تنظيم التغذية والابتعاد عن الأطعمة المؤذية للكبد وكذلك الرفق بالكبد من أثار الأدوية الضارة والمجهدة للكبد وتنجح هذه الساسة التحفظية في شفاء نسبة غير قليلة من المرضى تتراوح من 15 وحتى 30% شفاء تاما0
2- ولكن نظرا لتحول نسبة تصل إلى 85% من المرضى إلى الالتهاب الكبدي المزمن فالبعض يوصي بأخذ حقن الأنترفيرون أو غيرها من خطوط العلاج المتخصصة (والتي سوف نلقي الأضواء عليها فيما بعد) وذلك للإقلال من نسبة حدوث الالتهاب الكبد المزمن0
3- نوصي أيضا بأخذ فيتامين ك في صورة حقن عضل أو أقراص بالفم وذلك لمساعدة الكبد في تكوين عوامل التجلط لمنع سيولة الدم0
4- نوصي أيضا باستخدام مضادات الأكسدة وعلى رأسهم فيتامين هـ حيث تقلل من وجود شوارد الأوكسجين داخل خلايا الكبد والتي تسبب الإصابة المباشرة وضعف الحيوية والنشاط بخلايا الكبد0
- في حالة وجود إمساك:
- ينصح بأخذ لاكتيلوز شراب ملين حيث يمنع الإمساك ويساعد على تنشيط الحركة الدودية للأمعاء الغليظة فيمنع تراكم بقايا الأكل وبالتالي يمنع حدوث العفونة أو التحلل كما أن هذا الدواء يتحد مع الأمونيا عند تكونها ويحولها إلى أملاح الأمونيوم الغير سامة للكبد وبالتالي يستخدم بصورة دورية لمدة أسبوع كل شهر لتطهير وغسيل دوري للقولون حيث يشعر المريض بارتياح كما ينشط الكبد حيث يقل تكون الأمونيا التي تؤدي لضرر الكبد وخموله.
- وفي بعض الأحوال ننصح بعلاج مطهر للقولون عبارة عن أقراص نيوميسين كل 8 ساعات لمدة 5 أيام0
- وفي حالة استمرار الإمساك أو تناول وجبة عالية البروتين نوصي بعمل حقنة شرجية مرتين يوميا عبارة عن ثلث ماء دافئ و ثلث محلول لاكتيلوز والثلث الأخير زجاجة نيوميسين شراب وتحبس الحقنة الشرجية نصف ساعة داخل الجسم ثم يسمح للمريض بعد ذلك بالتبرز.

مؤشرات توقع استجابة المرضى للعلاج بالانترفيرون:
نظرا لكون العلاج بحقن الانترفيرون ليس من العلاجات السهلة أو المستساغة عند كثير من المرضى لكونه في صورة حقن تحت الجلد يوم بعد يوم وله الكثير من المضاعفات الجانبية نسبة شفائه المحدودة وبالإضافة لتكاليفه الباهظة فلهذا تم وضع معايير ومؤشرات ترجع انسب مريض لهذا العلاج يستطيع أن يحقن عن طريقه أعلى استجابة ونسبة شفاء وهذه المعايير هي:-
1- نوع المريض:
وجد أن أعلى استجابة مع المرضى الإناث الجسم النحيف والشباب أكثر من المرضى الرجال السمين وكبيري السن0
2- نوع الفيروس
وجد أن النوع الأول الشرس يحقق أقل استجابة مع حقن الانترفيرون بأقل نسبة شفاء من 12 حتى 20% أما النوع الثاني أحسن حالا فيستجيب بنسبة من 40-45% أما النوع الثالث يصل لأعلى نسبة شفاء واستجابة وهي 40-60% ولكن في حالة النوع الرابع (المنتشر بمصر) فتنخفض استجابة الفيروس لحقن الانترفيرون وتصل بنسبة الشفاء من25 حتى 40%0
3- العدد الكمي للفيروس
عند بدء العلاج فوجد أن نسبة تركيز الفيروس بالدم أقل من 1 مليون فيروس لكل مليمتر من الدم هم أكثر المرضى استجابة للعلاج والتي تقل تدريجيا كلما زاد تركيز الفيروس بالدم0
4- وجود التليف الكبدي من واقع التحليل الهستوباثولوجي لعينة الكبد):
فوجد أن وجود التليف بالكبد عند بدء العلاج يقلل منة نسبة الشفاء وأن التليف الشديد يجعل الاستجابة شبه ضعيفة الاحتمال ويصبح بالتالي العلاج بحقن الانترفيرون غير مجدي0
بعد استعراض مؤشرات الاستجابة للعلاج بالانترفيرون ولحالات التي يقل فيها نسبة الاستجابة فمن اللزوم آن نستعرض الآن:
طرق تحسين ورفع كفاءة العلاج بالانترفيرون في محاولات لزيادة نسبة الاستجابة والشفاء وهي:-
1- برفع الجرعة إلى 6 مليون وحدة من الانترفيرون بدلا من الجرعة التقليدية (3 مليون وحدة) فوجد أن هناك زيادة فى عدد الحالات التى استجابات بزيادة قدرها 20%0
2- زيادة مدة العلاج لمدة أطول قد تصل إلى 18 شهرا بدلا من المدة التقليدية (6أشهر) فوجد أن هناك زيادة في نسبة استمرار وثبات الشفاء بعد انتهاء العلاج بنسبة 35% (شفاء تام بدون انتكاسة) ولكن لم نسجل أي زيادة في عدد الحالات المستجيبة للعلاج.

علاج بعض الحالات الخاصة ومنها:
1- علاج الحالات المنتكسة بعد إيقاف العلاج ( وهي تمثل 50% من الحالات التي استجابت لعلاج الانترفيرون)0
فوجد |أن إعادة العلاج بحقن الانترفيرون مرة أخرى وبنفس الجرعة ولمدة لا يجدى حيث نفس النهاية المتوقعة فلهذا يوصي بإعادة العلاج مرة أخرى بجرعة مضاعفة تصل إلى 6 مليون وحدة وتعطي أول شهر بصورة يومية ثم باقى مدة العلاج يوم بعد يوم فوجد آن نسبة ضئيلة فقط قد استجابت بدون انتكاسة مرة أخرى أما النسبة العظمى من هذه الحالات فقد انتكست مرة أخرى بلا استجابة ويوصي باستخدام طريقة علاج أخرى0
2- علاج حالات الالتهاب الكبدي الحاد بحقن الانترفيرون:
فوجد آن العلاج الفوري بحقن الانترفيرون لمثل الحالات المبكرة يحقق نجاح في الإقلال من نسبة دخول المرضى في مرحلة الالتهاب الكبدي المزمن النشط بمضاعفاته الكثيرة كما وجد أيضا آن العلاج بحقن الانترفيرون يحقق نجاح في زيادة نسبة الشفاء التام لمرضى الالتهاب الكبدي الحاد بنسبة تزيد عن 60%0 بدون دخول إلى دوامة الألتهاب الكبدى المزمن.
3- علاج حالات حاملي الفيروس (وليس مرضى) حيث توجد نسبة مرتفعة من أصحاء ولكن حاملي الفيروس الكبدي سي بالدم وهذا ما يؤكد تحليل PCR الدقيق وبالرغم من عدم وجود أية علامات أخرى مثل ارتفاع أنزيمات الكبد إصابات بخلايا الكبد أو حتى تغييرات هستوفلوجية بخلاياه (سوي قليل من التغييرات الطفيفة جدا)0
هؤلاء حاملي الفيروس مصدر عدوى للآخرين دون أن يدركوا هذا فوجدان العلاج بالانترفيرون في مثل هذه غير مجدي وغير فعال فهؤلاء حاملي المرض لم يستجيبوا للعلاج بل بالعكس قد يحدث ضرر بالكبد وترتفع أنزيماته مع العلاج0

وينصح لهؤلاء حاملي الفيروس لاتباع الآتى:
- آن يتجنبوا انتشار العدوى للآخرين وذلك بعدم التبرع بالدم نهائيا، عدم إجراء أية عمليات جراحية إلا بعد الإبلاغ لاتخاذ جمع الإجراءات الوقائية لعدم انتشار العدوى وعدم استخدام أدوات خاصة بآخرين0
- أن يلتزموا بالمحافظة على سلامة الكبد وذلك بتجنب الإرهاق والإجهاد وعدم الاستخدام السئ للأدوية بدون استشارة طبية.
- أن يعملوا على رفع مناعة الجسم وتنشيط خلايا الكبد وذلك لحسم الموقف المتعادل (بين الفيروس من جهة ومناعة الجسم من جهة أخرى) لصالح مناعة الجسم والقضاء التام على الفيروس.

2- العلاج الثنائي ( حقن الانترفيرون+ كبسولات الريبافيرين):
عقار الريبافيرين يستخدم تحت الاسم التجاري فيرازول في صورة كبسولات تعط بالفم وتحتوى الكبسولة على 200 مجم من مادة الريبافيرين.
طريقة العمل:
الريبافيرين عبارة عن نيكلوسيد مخلق صناعيا له قدرة مضادة للفيروس الكبدي سي عن طريق:-

العلاج المساعد بعقار أمانتيدين:
هو متوفر تحت اسم تجاري (أداميين) في صورة كبسولات الكبسولة تحتوي على 100 مجم أمانتدين هيدروكلوريد.
هو شائع الاستخدام لعلاج مرض باركنسون (الشلل الرعاش) أو لعلاج تفاعلات أكسترابيراميدال المسببة بأدوية عن طريق زيادة إفراز مادة الدوبامين.
والمدهش أنه اكتشف وجود تأثير له مضاد لنشاط الفيروسات وتكاثرها تأثيرا مباشرا للفيروسات وخصوصا فيروس الأنفلونزا (أ) عن طريق منع دخول الأحماض النووية وخصوصا للفيروسات المعدية داخل خلايا العائل وهذا بالإضافة أن الامانتدين يمنع تجميع مكونات جزئ الفيروس أثناء عملية تكاثرها مما يحد منها، وجد أنه يساعد مع حقن الانترفيرون أو العلاجات الأخرى المتخصصة في رفع نسبة النجاح في القضاء على الفيروس الكبدي سي.
الجرعة المقررة كبسولة كل 12 ساعة بالفم لمدة 12 شهر.
يعطي كعلاج مساعد مع أخذ العلاجات التوضيحية الأخرى.
الآثار الجانبية شعور بالقىء دوخة وأرق في بعض الحالات نادراً ما يؤدي إلى تشنجات.
موانع الاستخدام:
- لا يستخدم في حالة خلل بوظائف الكلى أو في حالات الصرع ومرضى فشل القلب الاحتقاني.
- ويعطى بحرص شديد مع مضاد الكوليزجيك مثل الاتروبين ومشتقاته حيث أنه يزيد من الشعور بالعطش واحتباس البول وأيضا مع الأدوية المنبهة للمخ حيث آن قد يؤدي لتشنجات وكذلك مع أدوية مدرة للبول مما يزيد من تراكم الدواء بالجسم.
النتائج:
على العموم هي نتائج مساعدة وتزيد من فالعلية العلاجات المتخصصة فى الحد من تكاثر ونشاط الفيروس الكبدي سي وبالتالي تبشر بزيادة نسبة الشفاء.
6- علاجات مستقبلية ( تحت الأبحاث ):
(أ) أنترلوكين 12 وهي مادة مخلقة بالهندسة الوراثية مثل مادة طبيعية تنتج داخل الجسم الإنسان أثناء تحفز وإثارة الجهاز المناعي وخصوصا تنشيط المناعة الخلوية وخصوصاً الخلايا الليمفاوية بي والتي تستطيع آن تهاجم بنفسها الخلايا الخبيثة العدوى الفيروسية وجميع الأجسام الغريبة المسببة للمرض والموجودة مختبئة داخل خلايا العائل ولهذا هذه المادة لها دور مبشر وهام في التعامل مع الفيروسات الكبدية بي وسي حيث يستطيع تدميرها فى جميع مراحل تواجدها بجسم الإنسان ومازالت هذه المادة تحت الأبحاث بمعهد الجينات الوراثية بجامعة كامبريدج وبمعامل شركة ياث ابيرست بنسلفانيا.
مثبطات أنزيم سيرين بروتياز:
هذه الأنزيمات مسؤولة عن تقطيع الفيروس المنسوخ حديثا عن طريق خلايا العائل إلى مكوناته المختلفة تصل إلى 10 مكونات صغيرة كل لها دور في نشاط الفيروس ودوره المصري ولذلك عند إيقاف عمل هذه الأنزيمات الخاصة بإحراج الفيروس بشكله النهائي للقيام بتأثيره المرضى.
فعندما تتوقف هذه العملية يصبح الفيروس قطعة واحدة لا نستطيع القيام بأية نشاط ويصبح القضاء عليها أمرا في منتهى السهولة من قبل الجهاز المناعي وهذه مثبطات الأنزيم مازالت تحت الأبحاث في معامل شركات فير تكس وهو فمان لاروش.
العلاج بالريبوزيمات:
يشبه العلاج السابق ولكنه يفوق عليه بأنه يقوم بتدمير جزئ الحمض النووي أر أن أية الخاص بالفيروس كما أن الريبوزيمات ممكن تستخدم مرة أخرى لتدمير جزئ فيروسي أخرر وهكذا فهي صحوة في العلاج الجيني ضد الفيروس الكبدي سي وما زال تحت الأبحاث بمعامل أميونول وريبوجين.
اقتصاديات علاج الالتهاب الكبدي المزمن:
بعد استعراض مختلف العلاجات المتخصصة لعلاج الالتهاب الكبدي المزمن وعرض كفاءة كل علاج ونسبة شفائه نسبة الانتكاسة بعد انتهاء العلاج وحساب نسبة الشفاء التام النهائية فأننا نستطيع نستخلص الآتى:
العلاج الجرعة الشهرية التكلفة الشهرية تكلفة العلاج العائل نسبة الشفاء
1- حقن الانترفيرون أمبول كل تاني يوم= 3 امبول ثلاثة مليون وحدة بالأسبوع 12 امبول في 100ج سعر للامبول الواحد 1200 جنيه 6-12شهر التكلفة الكلية ما بين 7.5 –15 ألف جنيه 20%
العلاج الثنائي الحقن + الريبافيرين 3 كبسولات كل 12 ساعة = 6ك باليوم 180 كبسولة بالشهر 180ك في 6ج ثمن الكبسولة الواحدة = 1080جنيه العلاج لمدة 12 شهر التكلفة الكلية 11 ألف جنيه بالإضافة لعلاج 1 بالإضافة لعلاج 1- يصل الشفاء إلى 36%
العلاج بالأعشاب الطبية 2 كبسولة كل 12 ساعة و4 نقط تحت اللسان كل 2 ساعة تقريبا 100 جنيه لمدة 6 شهور التكلفة الكلية 600 جنيه 60%
العلاج بالعقار دي دي بي الحبة الصفراء 30 قرص يوميا 900 قرص شهريا العلبة 500 قرص التكلفة الشهرية 2 علبة في 15 = 30 جنيه تكلفة العلاج لمدة 12 شهر الكلية 30 في 12 = 360 جنيه علاج مدعم للكبد ومخفض للإنزيمات مع وجود نسبة انخفاض الفيروس تحت الدراسة